home map search

Вход на сайт

Телефон регистратуры 201-28-64, 234-03-82

Перечень причин неоплаты мед услуг

Приложение №8

к протоколу комиссии по разработке

Программы ОМС № 6 от 26.05.2017

 

РАЗДЕЛ 4

РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛАЖАЩЕГО КАЧЕСТВА с 16.05.2017г.

 

4.1. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, применяемых к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Код дефекта

Нарушения, допускаемые медицинскими организациями (далее - МО)

Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (Кно)

Коэффициент для определения размера штрафа (Кшт)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в МО, в том числе:

1.1.1.

на выбор МО из МО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС

 

0,3

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО

 

0,3

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме

 

0,3

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

 

1,0

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания

 

3,0

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

 

1,0

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)

 

3,0

 

 

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС

1,0

1,0

 

 

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

0,5

0,5

 

 

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие официального сайта МО в сети Интернет

 

1,0

2.2.

Отсутствие на официальном сайте МО в сети Интернет следующей информации:

2.2.1.

о режиме работы МО

 

0,5

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи

 

0,5

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи

 

0,5

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи

 

0,5

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно

 

0,5

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен

 

0,5

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях

 

1,0

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации

 

0,5

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи

 

0,5

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации

 

0,5

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи

 

0,5

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно

 

0,5

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен

 

0,5

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)

0,1

1,0

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица

0,1

 

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)

0,3

 

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

0,4

 

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

0,9

1,0

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

1,0

3,0

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

3.3.1.

Утратил  силу. Приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277

 

 

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

0,4

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)

0,5

 

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова

0,5

 

3.6.

Нарушение по вине МО преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

0,8

1,0

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара

0,7

0,3

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям

0,6

 

3.9.

Утратил силу. Приказ ФОМС от 21.07.2015 № 130

 

 

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях

1,0

 

3.11.

Утратил силу. Приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45

 

 

3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения

0,3

 

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством

0,3

0,3

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи

0,9

1,0

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин

1,0

 

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи

0,1

 

4.3.

Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях

0,1

 

4.4.

Наличие признаков  искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)

0,9

 

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)

1,0

 

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов

1,0

1,0

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы

 

 

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту

 

 

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

1,0

 

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета

1,0

 

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов

1,0

 

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению

1,0

 

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов

1,0

 

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)

1,0

 

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты

1,0

 

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

1,0

 

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией

1,0

 

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)

1,0

 

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ

1,0

 

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах

1,0

 

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ

1,0

 

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

1,0

 

5.3.1.

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС

1,0

 

5.3.2.

предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы

1,0

 

5.3.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)

1,0

 

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

1,0

 

5.4.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении

1,0

 

5.4.2.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении

1,0

 

5.5.

нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

1,0

 

5.5.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации

1,0

 

5.5.2.

предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации

1,0

 

5.5.3.

предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)

1,0

 

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

1,0

 

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

1,0

 

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)

1,0

 

5.7.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре

1,0

 

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией

1,0

 

5.7.4.

стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС

1,0

 

5.7.5.

включения в реестр счетов медицинской помощи:

1,0

 

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)

5.7.6.

включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения

1,0

 

 

4.1.1. Порядок расчета санкций, применяемых к МО.

Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:  С=Н + Сшт, где

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание МП ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:            Н = РТ * Кно,         где:

РТ – размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи,

Кно – коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля:

Размер Кно

Код дефекта согласно Приложению №8 Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230

0,1

3.1; 3.2.1; 3.3.1; 4.2; 4.3

0,3

3.2.2; 3.12; 3.13

0,4

3.2.3; 3.3.2

0,5

1.5; 3.4; 3.5

0,6

3.8

0,7

3.7

0,8

3.6

0,9

3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4

1,0

1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5

 

Размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:                                                                               Сшт = РП х Кшт, где

РП – размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного ТП ОМС в соответствии с законодательством РФ на дату оказания/отказа в оказании МП,

Кшт – коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований:

Размер Кшт

Код дефекта согласно Приложению №8 Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230

0,3

1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 3.7; 3.13

0,5

1.5; 2.2.1; 2.2.2; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3; 2.4.4; 2.4.5; 2.4.6

1,0

1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.11; 3.14; 4.6

3,0

1.2.2; 1.3.2; 3.2.5

 

4.2. Порядок реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230).

4.2.1. Проведение целевых медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ).

Целевая МЭЭ проводится страховой медицинской организацией (далее - СМО) в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов  на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (одновременно с Протоколом предоставления ТФОМС в СМО реестра счетов в электронном виде, с указанием числа случаев по каждому поводу для проведения целевой МЭЭ), за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Датой окончания целевой МЭЭ является дата подписания акта руководителем СМО.

Целевая МЭЭ проводится в случаях:

  • повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации, в течение 24 часов от момента от момента предшествующего вызова – при повторном вызове СМП

Условиями выборки по амбулаторно-поликлинической помощи являются: одна МО, одна СМО, одна специальность, один код МКБ-10 на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов), повторное обращение по заболеванию (код цели посещения 319, код способа оплаты 93).

Условиями выборки по КрСП и ДнСП являются: одна МО, одна СМО, один профиль, один код МКБ-10.

Условиями выборки по СМП: одна МО, одна СМО, один код МКБ до подкласса, коды результата выезда (справочник кодов результатов выезда бригад СМП) за исключением: адрес не найден (код 409), больной не найден на месте (код 407), больной обслужен врачом поликлиники до прибытия(код 413), больной увезен до прибытия скорой(код 412), вызов отменен(код 414), дежурство(код 416), ложный вызов (код 410), отказ от помощи (код 408), пациент практически здоров (код результата вызова 415), вызов передан специализированной бригаде (код 404), исключить из повторных случаи, передачи вызова специализированной бригаде (если первичный вызов обслужен фельдшерской бригадой, а повторный врачебной или специализированной, первичный вызов обслужен врачебной бригадой, повторный – специализированной, случаи повторных вызовов в течение суток c кодами МКБ J40-J47, I10-I11, J00-06, за исключением повторных вызовов, закончившихся транспортировкой в стационар (код результата выезда 403).

  • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в МО.

4.2.2. Проведение плановых и тематических МЭЭ.

Плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по ОМС.

Проведение тематических МЭЭ предусматривается в объеме не менее 40% от плановых МЭЭ.

4.2.3. Проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП).

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (одновременно с Протоколом предоставления ТФОМС в СМО реестра счетов в электронном виде, с указанием числа случаев по каждому поводу для проведения целевой МЭЭ), за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Датой окончания целевой ЭКМП является дата подписания акта руководителем СМО.

В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании, при непредставлении медицинской документации в случаях изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке, и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти (пункты 24, 67Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230), срок проведения ЭКМП продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Со дня прекращения обстоятельства, послужившего основанием для продления срока проведения целевой ЭКМП, целевая ЭКМП должна быть проведена СМО в течение месяца.

Целевая ЭКМП проводится в случаях:

1) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

2) летальных исходов;

3) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

5) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове СМП.

Выборка производится по условиям, аналогичным целевой МЭЭ.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля (целевая МЭЭ или целевая ЭКМП) определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

6) по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ.

4.2.4. Проведение тематических ЭКМП.

Проведение тематических ЭКМП предусматривается в объеме не менее 40% от плановых ЭКМП.

Приоритетные направления тематических экспертиз:

в АПП: диспансеризация, назначение препаратов при хроническом болевом синдроме, в том числе сильнодействующие (наркотические) средства;

в стационаре: онкология, ВМП, неонатология, заболевания группы «Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей»  у детей в возрасте до 7 лет (в т.ч. коды МКБ:J00, J02.0, J02.8, J02.9, J04.0, J04.1, J04.2, J06.0, J06.8, J06.9), травматология и ортопедия, организация медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, больным с пневмонией, случаи оказания медицинской помощи с удлиненным или укороченным сроком лечения (при отборе по случаям с отклонением длительности лечения не учитываются: летальные исходы (код 105, 106, 205, 206, 313 классификатора результатов обращения за МП), самовольно прерванное лечение (код 110 классификатора результатов обращения за МП)).

В СМП: оказание медицинской помощи пациентам с ОРВИ (J00-J06), гипертоническая болезнь (I10-I11), болезни легких (J40-J47), оказание скорой медицинской помощи в зависимости от времени доезда, проведение догоспитальнойтромболитической терапии.

4.2.5. Взаимодействие субъектов контроля.

Взаимодействие субъектов контроля осуществляется в порядке, предусмотренном Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, с учетом следующего: при проведении МЭЭ и ЭКМП МО обязана предоставить в порядке, указанном в запросе, специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения запроса первичную медицинскую, (том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты), учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (далее – документация). При невозможности предоставить запрашиваемую документацию, МО письменно информирует СМО в указанный срок об объективных причинах, препятствующих ее предоставлению, и ориентировочных сроках предоставления документации. При не предоставлении документации в указанный срок, либо при не направлении письменной информации об объективных причинах непредоставления документации, СМО имеет право применить код дефекта 4.1 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в МО без объективных причин).